지난해 병원비로 개인별 본인부담 한도를 넘겨 지출한 건강보험 가입자 226만여명에게 총 3조760억원이 돌아간다. 한 사람당 평균 환급액은 약 136만원이다. 별도의 신청 없이 자동으로 지급받는 대상자는 131만여명이며 나머지는 국민건강보험공단에 직접 신청해야 한다.
보건복지부와 국민건강보험공단은 2025년도 진료분에 대한 개인별 본인부담상한액을 확정하고 31일부터 초과금 지급 절차에 들어간다고 30일 밝혔다.
본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 부담한 건강보험 적용 의료비가 개인별 상한액을 넘어설 경우 초과한 금액을 건강보험공단이 부담하는 제도다. 중증질환이나 장기간 치료로 의료비가 급격하게 늘어난 가구의 부담을 줄이기 위해 운영되고 있다.
올해 환급 대상이 되는 2025년 진료분 수혜자는 226만2605명이다. 지급액은 총 3조760억원으로 1인당 평균 약 136만원이다.
환급 규모는 지난해보다 커졌다. 2024년에는 213만5776명에게 2조7920억원이 지급됐다. 올해 수혜자는 전년보다 5.9%, 지급액은 10.2% 각각 증가했다.
환급 혜택은 저소득층과 고령층에 집중됐다.
소득 하위 50% 이하 대상자는 201만6503명으로 전체 수혜자의 89.1%를 차지했다. 이들에게 돌아가는 금액은 2조3556억원으로 전체 지급액의 76.6%다.
65세 이상 고령자는 131만761명으로 전체 대상자의 57.9%였다. 지급액은 2조596억원으로 전체의 67%를 차지했다.
본인부담상한제는 환자가 의료기관에서 처음부터 상한액을 넘는 돈을 내지 않도록 하는 "사전급여"와 의료비를 먼저 낸 뒤 초과분을 돌려받는 "사후환급"으로 나뉜다.
지난해 동일한 요양기관에서 부담한 건강보험 본인일부부담금이 최고 상한액인 826만원을 넘어선 2만7742명에게는 사전급여가 적용됐다. 건강보험공단은 이들의 초과 의료비 1846억원을 해당 요양기관에 미리 지급했다.
이번에 사후환급 대상으로 확정된 인원은 226만1271명이다. 이 가운데 지급동의계좌를 미리 등록한 131만2819명은 별도로 신청할 필요가 없다.
건강보험공단은 이들에게 9월 2일부터 등록된 계좌로 환급금을 순차적으로 지급한다. 전체 사후환급 대상자의 약 58%가 자동 지급 대상이다.
지급동의계좌가 등록되지 않은 대상자는 직접 신청해야 한다. 공단은 31일부터 대상자에게 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 순차적으로 보낸다.
올해부터 안내 방식도 달라진다. 네이버 전자문서를 우선 발송하고 이후 KT PASS 앱과 카카오톡 등을 통해 전자문서를 보낸다. 전자문서를 이용하지 않거나 안내문을 열람하지 않은 대상자에게는 우편으로 다시 안내한다.
안내문을 받은 사람은 국민건강보험공단 홈페이지나 "건강보험25시" 모바일 앱을 비롯해 전화, 팩스, 우편 또는 공단 지사 방문을 통해 신청할 수 있다. 환급금은 원칙적으로 본인 명의 계좌로 지급된다.
앞으로 매년 환급금을 받을 가능성이 있다면 지급동의계좌를 미리 등록할 수도 있다. 본인부담상한액 초과금이 아직 발생하지 않은 가입자도 계좌를 사전에 등록할 수 있으며 본인 명의 계좌는 공단 고객센터를 통해 신청할 수 있다.
다만 모든 병원비가 본인부담상한제 계산에 포함되는 것은 아니다. 건강보험이 적용되는 본인일부부담금을 기준으로 하기 때문에 비급여 의료비 등은 원칙적으로 상한제 적용 대상에서 제외된다. 실제 환급액도 개인의 소득 수준에 따른 상한액과 건강보험 적용 의료비에 따라 달라진다.
오는 10월 8일부터는 환급 방식에도 변화가 생긴다. 국민건강보험법 제44조 제3항 시행에 따라 건강보험료나 건강보험법에 따른 징수금을 체납한 사람이 본인부담상한액 초과금을 받을 경우 공단이 체납액을 먼저 공제한 뒤 남은 금액을 지급할 수 있다.
복지부는 본인부담상한제 수혜자의 대부분이 소득 하위 계층과 고령자에게 집중된 만큼 고액 의료비로 인한 가계 부담을 줄이는 의료안전망 역할이 커지고 있다고 설명했다.
지난해 병원 진료를 많이 받았더라도 본인부담상한제 대상이라는 사실을 모르거나 지급동의계좌를 등록하지 않았다면 환급금을 직접 신청해야 한다. 31일부터 공단의 안내가 시작되는 만큼 지급 대상 여부를 확인하고, 안내를 받은 95만여명이 실제 환급 신청까지 이어가는지가 남은 과제다.
박현정 기자
